DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(Art. 46 DPR 28 dicembre 2000 n. 445)

ai fini della richiesta congiunta di MODIFICA DELLE CONDIZIONI DI SEPARAZIONE O DI DIVORZIO davanti all’Ufficiale dello Stato Civile

(art. 12 Legge 10 novembre 2014, n. 162)

Il/La sottoscritto/a ______________________________________ nato/a a _____________________ prov. ______ il ____________ residente a _________________ prov. ___ in via/piazza ____________________________ n. ___

C.F. ____________________________ n. tel./cell. ____________________________________________________

avvalendosi della facoltà stabilita dall'art. 46 del D.P.R. 445 del 28-12-2000, consapevole delle sanzioni penali previste nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti richiamate dall'art. 76 del D.P.R. citato, sotto la sua personale responsabilità

DICHIARA

di aver contratto matrimonio con rito _______________________________ (specificare se civile, concordatario, acattolico)

in data ______________ con __________________________________________________ (nome e cognome sposo/a)

matrimonio celebrato nel comune di ___________________________________________________________ ;

che in data ___________________ è stata omologata/dichiarata la separazione personale tra i coniugi con provvedimento del Tribunale di __________________________________ e definite le condizioni di separazione (allegare copia del provvedimento);

che in data ___________ è stato dichiarato dal Tribunale di ___________________ lo scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio e definite le condizioni di divorzio (allegare copia del provvedimento);

di non avere figli minori, maggiorenni incapaci o portatori di handicap gravi ai sensi dell’art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti;

di avere i seguenti figli maggiorenni economicamente autosufficienti:

___________________________________________ nato a ______________________ il ______________

___________________________________________ nato a ______________________ il ______________

___________________________________________ nato a ______________________ il ______________

di non stabilire alcun patto di trasferimento patrimoniale;

__________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

di aver preso visione dell’Informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del Regolamento UE 679/2016 (GDPR) consultabile sul sito www.comune.tolmezzo.ud.it accedendo dall’area tematica “Anagrafe, residenza, nascita, morte” al procedimento “Separazioni e divorzi davanti all'Ufficiale di Stato Civile” e disponibile, a richiesta, presso le sedi degli uffici.

data ____________________ Il/La dichiarante

La presente domanda è:

□ Corredata della fotocopia della carta d’identità del dichiarante.

□ Sottoscritta in presenza del funzionario incaricato a ricevere la documentazione.

____________________________________

COMUNE DI __________________________

Visto per sottoscrizione apposta in mia presenza, ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. 445 del 28-12-2000, previa identificazione a mezzo di ___________________________________________

data __________________

________________________________________________

Il funzionario incaricato a ricevere la documentazione

Informativa ai sensi della Legge 241/1990: le Amministrazioni Comunali eseguono controlli, anche a campione, sulla veridicità delle autocertificazioni e delle dichiarazioni sostitutive di atto notorio eventualmente rilasciate dagli interessati.