DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa 	

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _________________ il _________________ residente a _________________ in Via ______________________ n. ____ consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci

D I C H I A R A 

Di essere residente a ________________________ in Via ______________________ n. ____

Il presente documento può valere nei confronti di privati che vi consentano, i quali sono da me autorizzati al controllo, ai sensi dell’art. 2 del D.P.R. 445/2000.

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Luogo e data	

IL DICHIARANTE

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Esente da imposta di bollo ai sensi degli art. 37 DPR 445 del 28.12.2000 e 14 tab.all.B DPR 642/72

“Informativa ai sensi dell’art. 13 della D.Lgs 193/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo”