DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa 	

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _________________ il _________________ residente a _________________ in Via _______________________________ n. ____ 
consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del D.P.R. 445/2000 in caso di dichiarazioni mendaci
D I C H I A R A 

Che il proprio stato di famiglia è composto, oltre che dal sottoscritto, dalle seguenti persone
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)		                relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	 relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	 relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela
_____________________________ nato a __________________ il _____________ (_______________)
	  relazione di parentela

Il presente documento può valere nei confronti di privati che vi consentano, i quali sono da me autorizzati al controllo, ai sensi dell’art. 2 del D.P.R. 445/2000.

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Luogo e data	

IL DICHIARANTE

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“Informativa ai sensi dell’art. 13 della D.Lgs 193/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo”