DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Art. 47, D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
Testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa	

Il sottoscritto __________________________________ nato a ____________________ 
il _________________ residente a _________________ in Via ________________________________ n. ____ 

D I C H I A R A 
sotto la propria responsabilità e nella piena consapevolezza di quanto disposto dall’art.76 DPR. 445/2000 e dell’art.495 del Codice Penale
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Il presente documento può valere nei confronti di privati che vi consentano, i quali sono da me autorizzati al controllo, ai sensi dell’art. 2 del D.P.R. 445/2000.

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Luogo e data	

IL DICHIARANTE

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Esente da imposta di bollo ai sensi degli art. 37 DPR 445 del 28.12.2000 e 14 tab.all.B DPR 642/72

“Art. 38 comma 3 del D.P.R.445 del 28.12.2000 (T.U. pubblicato sulla G.U. n. 42 del 20.02.2001)
Le istanze e le dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà da produrre agli organi dell’amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore. La copia fotostatica del documento è inserita nel fascicolo. Le istanze e la copia fotostatica del documento di identità possono essere inviate per via telematica; nei procedimenti di aggiudicazione di contratti pubblici, detta facoltà è consentita nei limiti stabiliti dal regolamento di cui all’art. 15, comma 2 della legge 15.03.1997, n. 59.”

“Informativa ai sensi dell’art. 13 della D.Lgs 193/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo”