DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE
(Artt. 5, 38 e 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445 – resa dal genitore o dal tutore )

Il/La sottoscritto/a _____________________________________________________
nato/a a _______________________       ( ______ )    il      __________________                                                                                                                               
residente a  _______________________________________ ( __________ ) 
via __________ _______  ________________________________________n. _________, nella sua qualita’  di □genitore esercente la potesta’ parentale sul figlio minore  □  tutore del/la signor/a _______________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________ ( ___ ) il ____________,
residente a  _________________________  ( ________) via __________________________
come risultante da  provvedimento di nomina alla tutela:
___________________________________________________________________________
avvalendosi, nell’interesse del proprio figlio minore/tutelato, delle facolta’ previste dagli artt. 5 e 46 del D.P.R. 28.12.2000, n.445 e consapevole delle sanzioni penali in cui  puo’ incorrere  in  caso di  dichiarazioni non veritiere e  falsita’ negli  atti, come richiamato dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria personale responsabilita’

D I C H I A R A

che il predetto □ figlio minore □ tutelato qui sopra meglio generalizzato,

□ è nato/a a …………………………………………………( ……………) in data ………………………………......
□è residente a …………………………………..…………………… in via ………………………………………………
□è cittadino □italiano □……………………………..
□gode dei diritti civili e politici     
□è di stato libero 	□ celibe/nubile 
□vedovo di ……………………………………………. dal ………………………..
□divorziato da …………………………………………dal ………………………..
□ è coniugato con …………………………………….. il ………………. a ……………………………………..……
□è tuttora vivente 
□che la sua famiglia convivente si compone di: (indicare cognome, nome, luogo e data di nascita e rapporto di parentela):

1)………………………………………………… nato/a a ………………………………  l ………………… ..   ……….…………… 

2)………………………………………………… nato/a a ………………………………  l ………………… ..   .…………………… 

3)………………………………………………… nato/a a ………………………………  l ……………………  .………………….. .

4)………………………………………………….nato/a a ………………………………  l …………………….  …………………... .

5)………………………………………………….nato/a a ………………………………  l ……………………  ……………………. 

6)………………………………………………….nato/a a ………………………………  l ……………………  ……………………. 
□che il/la suo/a figlio/a………………………………………………e’ nato/a a ……………………il………………...
□che il suo		□figlio/a ……………………………………………………………
□padre/madre ………………………………………………….
□nonno/a ………………………………………………………….
□nipote ……………………………………………………………….

nato/a in data…………………a ……………………………….e’ deceduto/a in data…………..a………………………….

□è iscritto nei seguenti albi/elenchi/registri  tenuti dalla Pubblica Amministrazione :

………………………………………………  P.A. …………………………………………………. di .................................

……………………………………………….  P.A. ………………………………………………….di ...................................      

□appartiene al seguente ordine professionale:………………………………………………………………………
□possiede il /la seguente 		□titolo di studio 
□qualifica professionale 
□titolo di 	□specializzazione □qualificazione tecnica 
□abilitazione □formazione □aggiornamento …………………………………………………………………………………
conseguito/rilasciato dalla □scuola □università………………………………………………………………………
………………………………………………………… di ……………………………………….. in data ……………………………
□ha sostenuto i seguenti esami presso la □scuola □universita’……………………………………….. di ………………….

…………………………………………in data ……………………; …..…………………………………. in data ………………….;

…………………………………………in data ……………………; …..…………………………………. in data ………………….;

…………………………………………in data ……………………; …..…………………………………. in data ………………….;
□che la sua situazione reddituale e/o economica, anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l’anno ……………… e’ la seguente: (elencare elementi oggettivi e riscontrabili)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

□ha assolto i seguenti specifici obblighi contributivi anche mediante la corresponsione dei sottoindicati importi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

□è in possesso del numero di 		□codice fiscale …………………………… 
□ partita IVA …………………………….

□ dei seguenti dati che lo/la riguardano, presenti nell’archivio dell’anagrafe tributaria:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ è in stato di disoccupazione dal …………………  
□ riveste la qualita’ di studente 
□riveste la qualita’ di pensionato in godimento di pensione 
erogata da………………………….categoria e n. ……………..……..;
erogata da ………………….…… categoria e n. ………………………; 
erogata da ………………………..categoria e n.…………………………
□ riveste la qualita’ di legale rappresentante delle seguenti persone:□ fisiche □giuridiche ………………………………………………………………………………………. ………………………...                  
□riveste la qualita’ di □tutore □curatore di …………………………………………………………………………………
□è iscritto presso le seguenti associazioni/formazioni sociali:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□si trova nelle seguenti situazioni in relazione all’adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio:……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□non ha riportato condanne penali e non è destinatario/a di provvedimenti che  riguardano  l’applicazione  di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
□non è a conoscenza di esser sottoposto/a a procedimenti penali;
□vive a carico di …………………………………………………………… 
□ha diretta conoscenza dei seguenti dati che lo/la riguardano contenuti nei registri dello stato civile 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ non si trova in stato di liquidazione o fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Il/la sottoscritto/a, dichiara di essere stato/a informato/a, ai sensi dell’art. 10  della legge 31.12.1996, n. 675, che  il  privato, l’ufficio, l’ente, l’organo della P.A, o il gestore di pubblico servizio procedente, al quale la  suestesa dichiarazione e’  prodotta,  puo’ utilizzare i dati personali forniti dallo/a stesso/a e in essa contenuti, perche’ prescritti  dalle  disposizioni vigenti ai fini  del procedimento per il quale sono richiesti e per le finalita’ connesse con il  procedimento stesso, nei  limiti stabiliti  dalla legge e dai  regolamenti, riservandosi lo/la stesso/a dichiarante la facolta’ di esercitare,  in qualunque momento, i diritti di cui all’art. 13 della succitata legge n. 675/96 rivolgendosi al responsabile del procedimento della P.A/gestore di pubblico servizio procedente. 

Luogo e data, ______________                                 IL/LA DICHIARANTE

				                              __________________________________

Note:---------------------------------------------------------------------------------------------------
ESENTE DA IMPOSTA DI BOLLO (art. 14 tab. all. b, d.p.r. 26.10.72, n. 642 mod. da art. 28 al d.p.r. 30.12.92, n. 955) 
E ART. 37 D.P.R. 28.12.2000, N. 445. Ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445 – T.U in materia di documentazione amministrativa, i suestesi  stati, qualita’ personali e fatti sono com-provati alla P.A/gestore di pubblico servizio o al  privato che vi consente, con dichiarazione, resa e sottoscritta dall’interessato,  che sostituisce  in maniera  definitiva e con la stessa validita’  nel tempo,  le normali certificazioni. La dichiarazione sostitutiva della certificazione in ogni caso non e’ piu’ soggetta all’onere dell’autenticazione della sottoscrizione e puo’ essere firmata dinanzi all’addetto dell’ amministrazione  procedente o semplicemente firmata e inviata tramite altra persona, a  mezzo  fax, per via telematica o postale senza alcuna altra formalita’. La mancata accettazione della dichiarazione  sostitutiva  della  certificazione resa a  norma delle disposizioni del predetto T.U. da parte dell’addetto dell’amministrazione procedente costituisce violazione dei doveri d’ufficio. 

------------------------- spazio riservato all’addetto al ricevimento ---------------------------------