DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELLA CERTIFICAZIONE
RESA NELL’INTERESSE DI CHI SI TROVA IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO
(Art 4  D.P.R. 28.12.2000 n. 445)

Il/La sottoscritto/a ________________________________nato/a a __________________  ( _____ ) il ________________                                                                                                                                  

residente a  _______________________________________ ( __________ ) via _________________________________

 in qualita’ di _______________________________________________________________________________________

del/della sig./sig.ra ___________________________________ nato/a a ___________________( ____ ) il ______________  

residente a ____________________________ ( __________ ) via  ___________________________________n. ______, 

temporaneamente  impedito  per il seguente motivo _______________________________________________________________rende la presente dichiarazione nell’interesse del/della predetto/a e, consapevole delle sanzioni  penali  in cui puo’ incorrere in caso di dichiarazioni  non  veritiere  e  falsita’ negli  atti, come richiamato dall’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, sotto la propria personale responsabilita’  
                                                                                   
D I C H I A R A

□ di essere nato/a a …………………………………………………( ……………) in data ………………………………......
□di essere residente a …………………………………..…………………… in via ………………………………………………
□di essere cittadino □italiano □……………………………..
□di godere dei diritti civili e politici     
□di essere di stato libero 	□ celibe/nubile 
□vedovo di ……………………………………………. dal ………………………..
□divorziato da …………………………………………dal ………………………..
□ di essere coniugato con …………………………………….. il ………………. a ……………………………………..……
□di essere tuttora vivente 
□che la propria famiglia convivente si compone di: (indicare cognome, nome, luogo e data di nascita e rapporto di parentela):

1)………………………………………………… nato/a a ………………………………  l ………………… ..   ……….…………… 

2)………………………………………………… nato/a a ………………………………  l ………………… ..   .…………………… 

3)………………………………………………… nato/a a ………………………………  l ……………………  .………………….. .

4)………………………………………………….nato/a a ………………………………  l …………………….  …………………... .

5)………………………………………………….nato/a a ………………………………  l ……………………  ……………………. 

6)………………………………………………….nato/a a ………………………………  l ……………………  ……………………. 
□che il/la proprio/a figlio/a………………………………………………e’ nato/a a ……………………il………………...
□che il proprio 	□figlio/a ……………………………………………………………
□padre/madre ………………………………………………….
□nonno/a ………………………………………………………….
□nipote ……………………………………………………………….

nato/a in data…………………a ……………………………….e’ deceduto/a in data…………..a………………………….

□di essere iscritto nei seguenti albi/elenchi/registri  tenuti dalla Pubblica Amministrazione :

………………………………………………  P.A. …………………………………………………. di .................................

……………………………………………….  P.A. ………………………………………………….di ...................................      

□di appartenere al seguente ordine professionale:………………………………………………………………………
□di possedere il /la seguente 	□titolo di studio 
□qualifica professionale 
□titolo di 	□specializzazione □qualificazione tecnica 
□abilitazione □formazione □aggiornamento …………………………………………………………………………………
conseguito/rilasciato dalla □scuola □università………………………………………………………………………
………………………………………………………… di ……………………………………….. in data ……………………………
□di aver sostenuto i seguenti esami presso la □scuola □universita’……………………………………….. di ………………….

…………………………………………in data ……………………; …..…………………………………. in data ………………….;

…………………………………………in data ……………………; …..…………………………………. in data ………………….;

…………………………………………in data ……………………; …..…………………………………. in data ………………….;
□che la propria situazione reddituale e/o economica, anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali, per l’anno ……………… e’ la seguente: (elencare elementi oggettivi e riscontrabili)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

□di aver assolto i seguenti specifici obblighi contributivi anche mediante la corresponsione dei sottoindicati importi:

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

□di essere in possesso del numero di 	□codice fiscale …………………………… 
□ partita IVA …………………………….

□ dei seguenti dati che lo/la riguardano, presenti nell’archivio dell’anagrafe tributaria:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………
□ di trovarsi in stato di disoccupazione dal …………………  
□ di rivestire la qualita’ di studente 
□di rivestire la qualita’ di pensionato in godimento di pensione 
erogata da………………………….categoria e n. ……………..……..;
erogata da ………………….…… categoria e n. ………………………; 
erogata da ………………………..categoria e n.…………………………
□ di rivestire la qualita’ di legale rappresentante delle seguenti persone:□ fisiche □giuridiche ………………………………………………………………………………………. ………………………...                  
□di rivestire la qualita’ di □tutore □curatore di …………………………………………………………………………………
□di essere iscritto presso le seguenti associazioni/formazioni sociali:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□di trovarsi nelle seguenti situazioni in relazione all’adempimento degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio:……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
□di non aver riportato condanne penali e di non esser destinatario/a di provvedimenti che  riguardano  l’applicazione  di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa;
□di non essere a conoscenza di esser sottoposto/a a procedimenti penali;
□di vivere a carico di …………………………………………………………… 
□di aver diretta conoscenza dei seguenti dati che lo/la riguardano contenuti nei registri dello stato civile 

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
□ di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non aver presentato domanda di concordato.

Il/la sottoscritto/a, dichiara di essere stato/a informato/a, ai sensi dell’art. 10  della legge 31.12.1996, n. 675, che  il  privato, l’ufficio, l’ente, l’organo della P.A, o il gestore di pubblico servizio procedente, al quale la  suestesa dichiarazione e’  prodotta,  puo’ utilizzare i dati personali forniti dallo/a stesso/a e in essa contenuti, perche’ prescritti  dalle  disposizioni vigenti ai fini  del procedimento per il quale sono richiesti e per le finalita’ connesse con il  procedimento stesso, nei  limiti stabiliti  dalla legge e dai  regolamenti, riservan- dosi lo/la stesso/a dichiarante la facolta’ di esercitare,  in qualunque momento, i diritti di cui all’art. 13 della succitata legge n. 675/96 rivolgendosi al responsabile del procedimento della P.A/gestore di pubblico servizio procedente..
                                                                                                                            
 (Timbro lineare dell’ufficio)

   Ai sensi dell’art. 4, comma 2, del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, attesto che la dichiarazione qui sopra riportata e’ stata 

resa e sottoscritta  in mia presenza dal/dalla sig./sig.ra ______________________________________________

identificato/a previa esibizione di ______________________________________ n. _____________________

rilasciato/a in data _________________ da _____________________________________________________

Luogo e data, ______________________                                                 IL PUBBLICO UFFICIALE

Esente da imposta di bollo (art.14 t.all.B D.P.R n.642/72 mod.da art.28 D.P.R n.955/82; art.37 D.P.R.20.12.2000, n.445	
Ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 28.12.2000 n. 445 – T.U in materia di documentazione amministrativa, i suestesi  stati, qualita’ personali e fatti sono com-provati alla P.A/gestore di pubblico servizio o al  privato che vi consente, con dichiarazione, resa e sottoscritta dall’interessato,  che sostituisce  in ma-niera  definitiva e con la stessa validita’  nel tempo e senza l’onere dell’autenticazione della sottoscrizione. Essa puo’ essere e firmata dinanzi all’addetto dell’ amministrazione  procedente o semplicemente firmata e inviata tramite altra persona, a  mezzo  fax, per via telematica o postale senza alcuna altra formalita’. La mancata accettazione della dichiarazione  sostitutiva  della  certificzione resa a  norma delle disposizioni del predetto T.U. da parte dell’addetto dell’amministrazione procedente costituisce violazione dei doveri d’ufficio. La dichiarazione di chi si trova in una situazione di impedimento temporaneo per ragioni di salute e’ sostituita dalla dichiarazione, contenente espressa indicazione dell’esistenza di un impedimento, resa dal coniuge o, in sua assenza, dai figli, o, in mancanza di questi, da altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado, al pubblico ufficiale, previo accertamento dell’indentita’ del dichiarante.